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浅谈创面愈合与疤痕的关系

2011-10-19 10:09　编辑：admin

    浅谈创面愈合与疤痕的关系
    从医学的角度来说疤痕是创面愈合的必然产物，换句话说也就是没有疤痕就没有创面愈合。
    创伤愈合分三期
    一期愈合：
    多见于见于创伤后组织缺损很少、创缘相对较整齐、整个愈合过程中无感染、经粘合或缝合后创面对合严密的伤口，如美容手术切口。这种伤口中只有少量血凝块，炎症反应轻微，表皮再生在24～48小时内便可将伤口覆盖。肉芽组织在第三天就可从伤口边缘长出并很快将伤口填满，5～6天胶原纤维形成，约2～3周完全愈合，这样的伤口正常愈合的情况下时间段，除疤痕体质外疤痕增生很轻微大多不通过后期治疗都会形成一条线状疤痕。
    二期愈合：
    多见于见于创伤后组织缺损较大、创缘不整齐、裂开、清创后无法整齐对合，或伴有感染的伤口。导致二期愈合的伤口多是坏死组织多，感染，局部愈合条件不好间生态组织继续变性、坏死，炎症反应明显。在对伤口处理过程中逐步清除坏死组织，控制炎症，刺激肉芽生长再生才能开始创口缓慢愈合。这类伤口面积较大，通过肉芽组织生长后愈合，很多创口都是由于疤痕收缩明减小才勉强愈合的，从伤口底部及边缘长出多量的肉芽组织将伤口填平。整个愈合的过程花费时间较长，依赖疤痕形成修复创面，每一个环节疤痕增生都较严重所以愈合后疤痕增生明显。
    三期愈合：
    伤口表面的血液、渗出液及坏死物质干燥后形成黑褐色硬痂，伤口是在痂下进行创口愈合的。在无感染痂皮完全干燥的情况下，待上皮再生完成后创口愈合痂皮即自行脱落。痂下愈合所需时间通常较无痂者长，因此时的表皮再生必须首先经过融痂过程，上皮才能向前生长覆盖整个创口。干燥痂皮不利于细菌生长，对伤口有一定的保护作用。但如果痂下渗出物较多，这样的环境极利于细菌生长导致创伤加重，痂皮阻碍了引流进一步感染加重，不利于愈合。对于较严重的创伤或创口足够大，上皮基底细胞生发层完全破坏，而通过周缘表皮细胞的爬行生长也不能覆盖创口那么只有通过一次次的间隔换药清除坏死痂皮基底形成新鲜肉芽后创面通过疤痕愈合，或通过皮瓣、植皮的方式修复创面。这样愈合的伤口疤痕增上及其严重，同时挛缩畸形也非常严重，后期都要通过整形手术来改善局部功能及外观。

    多种因素影响愈合及疤痕的程度
以上三种愈合说明损伤的程度及组织的再生能力决定修复的方式、愈合的时间及疤痕的严重程度
    所以创伤愈合同后期的疤痕增生密不可分，同样也决定了局部功能恢复情况及外观形态。
    因此，重视疤痕修复的首先是要处理好创伤的愈合问难题，我们要驻重一个环节创伤修复尽量减轻疤痕的产生。
    治疗原则应是缩小创面同时要尽量减轻创口缝合的张力（如采取有效的张处理），减少周围肌肉组织的活动对缝合创口的运动牵拉（如使用肉毒素之类的药物进行注射）；防止组织再损伤的任何原因以及促进组织再生（如使用生长因子、修复肽之类的药物）。虽然人类在进化过程中已经获得组织的再生能力，但修复同全身及局部条件的影响密不可分。因此，应当避免一些不利因素，创造有利条件促进组织再生修复（如调节好全身的状况、加强营养、局部换药形成良好的愈合环境）。加强抗炎处理避免任何形式的炎性侵袭，不过也要注意二重感染，长期大量的使用抗生素后要注意霉菌感染。疤痕组织严重增生对全身及局部可以以造成危害，其最主要的影响是对生长发育、关节功能、外观色泽造成严重的影响，因而要尽快的修复创伤只有快速愈合的伤口疤痕增生才会相对较轻，在尽快修复创伤的条件下，对于继续增生的疤痕要尽快的采取各种措施抑制疤痕的形成或者促进疤痕的吸收。
    影响创伤修复及疤痕形成修复的因素包括全身因素及局部因素两个方面。
    全身因素
    年龄：
    青少年尤其是婴幼儿的生命力旺盛细胞组织活性高再生能力强，愈合快。老年人则相反，组织失去活性再生能力差，愈合慢，因为老年人血管硬化、血液供应减少，血管组织萎缩毛细血管的量减少有很大的关系。但从疤痕的角度来说，愈合能力强疤痕增生反而愈明显，愈合能力差疤痕增生程度相对较轻。
    营养：
    增加全身营养可促进创口愈合，创伤愈合所必需的要素就是充足的蛋白质及各种维生素，只有在这些元素度比较满足的条件下创伤才能逐步恢复。在创面愈合所必需的蛋白质缺乏时，肉芽组织及胶原形成不良，伤口愈合延缓。维生素缺乏时各种氨基酸不能很好的结合形成创面愈合所必需的蛋白质，同时也影响胶原蛋白的合成。除上述元素外还要适量补充微量元素，微量元素对创伤愈合有重要作用，创伤会导致微量元素的丢失，所以补充微量元素促进创伤愈合是必须的。创伤愈合的营养补充也是有阶段的，不是一味的增加，创伤愈合的后期过分的补充营养会导致创伤过度愈合，即加重疤痕增生。创伤愈合与疤痕康复是两个相反的治疗方式，给予营养促进愈合，阻断营养抑制疤痕增生。
    局部因素　　
    感染：
    感染对创伤修复以及后期的疤痕形成影响很大。细菌能产生大量的内毒素、外毒素和酶，引起组织坏死，基质或胶原纤维溶解。这样就加重了组织损伤的严重程度，还形成了局部新的损伤导致创伤不愈合，像金黄色葡萄球菌能吞噬创口周围的正常皮肤及组织使创伤严重加大恶化。创面在感染的情况下毛细血管不能正常增生，局部生长因子坏死及失去活性，组织进一步坏死，蛋白质及胶原纤维蛋白无法正常合成，创伤自然就不能愈合。而且创伤还会进一步加大，对于这样的伤口必要延长清创处理的时间，增加引流，很大的程度上加大了局部张力，周围正常组织还会受到感染的波及。在感染被控制的情况下，逐步去除坏死组织增加营养，修复才能进行，通过艰难的处理，创伤最终虽然愈合，但疤痕增生就会被严重的扩大化，所以临床上感染的伤口疤痕增生度非常严重，导致的畸形及功能障碍也较没有感染的伤口严重得多。
    局部血液循环：
    局部血液循环良好可提供创伤愈合所需要的氧和营养，在提供营养的同时可促进坏死物质的吸收增加感染的抵抗力。所以，局部血流充足微循环供应良好时，创伤修复好，反之，肿瘤接受放射治疗或血管病变以及糖尿病等等因素影响局部血液循环时，伤口愈合延迟或不愈合甚至有些还会进行性的加重。这样的伤口通过临床长期换药多是通过疤痕愈合，其疤痕增生非常严重，但后期是以萎缩性疤痕为主，这类疤痕容易溃疡，严重影响功能，外观很差，反复感染、溃疡、一次次在修复很容易导致组织恶变。
    神经条件：
    局部神经是否受损对创伤愈合也有很大的影响，良好的神经支配能促进组织的再生修复。
    如疾病累及损伤到末梢神经，创面愈合的能力也就变差。但这样的创伤愈合时间长，其疤痕增生也会很明显。
    不论全身还是局部因素都会对创伤愈合产生影响，而不同的愈合形式也影响到疤痕的形成，两者的关系相辅相成。要想疤痕康复效果好，就必须从创伤修复开始进行。